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長谷川針灸院問診票
★よくある症状には◎を、時々ある症状には○を、たまにある症状には△を付けて下さい。
●氏名
大正・昭和・平成 年 月 日生（満 才）
●職業
（自営・勤務・無職・学生・専業主婦）
●仕事内容
（事務・製造・営業・販売・飲食業・教職・医療）
●体格
（痩せ気味・普通・太り気味）
身長 Cm 体重 Ｋｇ
① 現在一番お困りの症状についてお答え下さい。
●どんな症状ですか？
●いつ頃からですか？（ ）
●今回が初めてですか？
はい・いいえ
*いいえの方 前回はいつですか？（ ）
●発症は徐々にきましたか？急にきましたか？ 徐々 ・ 急
●どちらかで治療は受けましたか？ はい ・ いいえ
はいの方 どんな治療ですか？
●経過はどうでしたか？（ ）
●思い当たる原因はありますか？
（ ）
② この症状はどんな時にひどくなりますか？
（例・雨の日に痛みが強くなる）
いつもある・疲れた時・冷えた時・
クーラー・風にあたった時・運動後
・明け方・夕方・夜ふとんに入った後
深夜・入浴中・入浴後・空腹時・食後
・雨の日・雨の日の前日・梅雨の時期
・季節の変わり目・春・夏・秋・冬・
怒った時・心配した時・緊張した時
・ほっとした時・睡眠不足の時・肉体労働の後
・その他（ ）
③ この症状はどんな時に軽くなりますか？
（例・お風呂に入ると軽くなる）
冷やした時・暖めた時・動いた後
・横になると・仕事中・朝・昼・夕・晩
・入浴中・入浴後・食前・食後・
季節の変わり目・春・夏・秋・冬
・その他（ ）
④ 他に治療を希望される症状や病気はありますか？
（１）
（２）
⑤ アレルギーはありますか？
（花粉症・ぜんそく・食べ物のアレルギー等）
⑥ 現在以下の病気にかかっていますか？
心臓疾患 ・ 糖尿病 ・ 高血圧 ・ 低血圧 ・ 肝炎
⑦ 現在治療している病気はありますか？
病院 病名
病院 病名
病院 病名
⑧現在服用しているお薬はありますか
薬品名
薬品名
薬品名
⑨ 過去に経験した病気やケガはありますか？
（交通事故や骨折なども含む）
歳のとき 病名
歳のとき 病名
歳のとき 病名
⑩ 飲食について
●食事量： 普通・大食・小食
●食事回数： 一日 回
●間食： よくする・たまにする・殆どしない
●外食： よくする・たまにする・殆どしない
●特別な食事療法やダイエット
： 現在している
・前にしていた（内容 ）
●味の好み： 薄味・濃味・酸味・甘味・辛味・塩味
●好きな食べ物
：肉・魚（焼き魚・煮魚・刺身）・玉子・乳製品・野菜・果物・菓子
●アルコール： ビール 本
日本酒 合
●タバコ： 一日 本
●水分量： 一日 約 リットル
よく飲むもの（ ）温・冷
のどが渇いてカブカブと飲む・口の中を湿らす程度で落ち着く
⑪ 二便について 大便； 一日 回
●形状：バナナ状・硬い・軟らかい・泥状・コロコロ
●便秘：しない・する（ 日に一回）
●便秘薬：使用している・していない
●下痢：しない・する
（ を食べると下痢・冷えると下痢）
●排便時：残便感がある・異臭がする・便に血が混ざる
●小便
： 一日 回 尿色：濃い・淡い 夜間尿： 回
●排尿時
：残尿感がある・勢いがない・切れが悪い・尿漏れがする
・排尿痛がある・異臭がする・尿に血が混ざる
⑫ 睡眠について
： 就寝（ ： ）頃～起床（ ： ）頃
・昼寝をしない・する（ 時間）
寝付きが悪い・ 途中で目覚める・寝ても疲れが取れない・
よく夢を見る 忙しくて睡眠時間が取れない・睡眠薬を服用している
⑬ 生活状況について
不規則な生活をおくっている（食事・就寝時間・起床時間・仕事）
普段運動不足だと思う・仕事が忙しい・
疲労感がある・ストレスが溜まっている 心配事がある・
イライラすることが多い・落ち込むことが多い
⑭ 全身状態について
●筋肉痛 こり： 肩・くび・背中・腰
●関節痛がある： どこが？（ ）
●どんな症状？：痛い・重怠い・水が溜まる・その他（ ）
●頭痛がする ： 前頭部・側頭部・後頭部・前額部
●むくみやすい： 足・手・指・顔・まぶた
●手・足 ： 震える・しびれる・力が入らない・こわばる
●冷える ： 手・足・肩・背中・腰・お腹・クーラーが苦手
●汗 ： 汗をよくかく・寝汗をかく・汗をかかない
●口 ： 渇く・粘る・口の中が苦い・口の中が甘い
⑮ 金の症状
●咳がでる
： 常時・時々・夜間・就床時
●痰が出る
： 透明・黄色・白・茶色・血が混じる・サラサラ・ネバネバ
●鼻水が出る
： 透明・黄色・白・血が混じる・ サラサラ・ネバネバ
クシャミが出る・鼻づまりしやすい・風邪をひきやすい・
ちょっとした事で息切れする・胸の中が塞がった感じがする・
のどが痛い・のどがイガイガする・皮膚が弱い・皮膚がかゆい
⑯ 水の症状
●耳
： 低音の耳鳴りがある（右・左）・難聴がある（右・左）
手のひらがほてる・足の裏がほてる 腰が重怠い・
膝や足元がグラグラする・精力減退を感じる・歯がグラグラする・
頻尿がある・髪の毛が弱くなった（細い・抜ける・切れる）
大きな病気や手術の経験がある（内容 ）
・幼少時は病弱だった
⑰ 木の症状
●目
： 疲れる・痛む・かゆい・かすむ・乾燥する・
充血する・視力低下・飛蚊症
めまいがする・まぶたや目の周りがピクピク動く・
頭痛がする・あくびがよく出る
ため息がよく出る・緊張しやすい・几帳面な性格である・
些細なことで驚きやすい
高音の耳鳴りがする（右・左）・イライラしやすい・
のどが塞がる感じがする 足がつる・
手足の（シビレ・けいれん）がある・脇腹がはる・口の中が苦い
⑱ 火の症状
動悸がする・不整脈がある・胸が苦しい・胸が痛い・
物忘れが多い・頭がボーっとする・考えがまとまらない・
意識が遠のく事がある・精神疾患がある・
不眠傾向である・夢をよく見る（内容 ）
舌の痛みがある・舌炎ができやすい・舌がしみる
⑲ 土の症状
胃痛がある・胃もたれや胸やけがする・吐き気がする・
げっぷがよく出る・しゃっくりがよく出る・腹がはる・
歯ぐきが腫れる・口内炎ができやすい・下痢しやすい・
痔がある・（血便・血尿）がでる・青あざができやすい・
全身倦怠感がある・味覚がおかしい・口の中が甘い・
食欲が無い・食欲が異様にある・
最近体重が大きく変動した（ ㎏から ㎏）
『長谷川針灸院 女性カルテ』
＊閉経された方は、過去の状況をご記入下さい。
① 現在月経はありますか？
ある ・ ない（閉経 歳）
② 初潮の時期は？（ ）歳
③ 月経の時期以外に出血がありますか？
ある ・ ない
④ 月経の周期は規則的ですか？
・はい（ 日周期で約 日間出血する）
・いいえ（ ヶ月に一回くらい）
⑤ 月経痛はありますか？（閉経された方は以前の状況をお答えください）
ある ・ ない
・「ある」とお答えの方 どのような痛みですか？
重い痛み・刺し込むような痛み・張るような痛み・
腹痛・頭痛・腰痛・乳房の張り感・イライラ感・
のぼせ・倦怠感・その他
鎮痛剤を服用する・鎮痛剤は必要ない・
鎮痛剤は服用しないようにしている
⑥ 月経の量は？多い ・ 普通 ・ 少ない
⑦ 月経の色は？ 鮮紅色 ・ 暗赤色 ・ 淡紅色
⑧ 月経血の中に血の塊はありますか？
毎月ある（ 日目）・たまにある・ ない
⑨ 塊の大きさは
粒々・小豆大・一円玉大・500円玉大・細長い
⑩ 月経中に便通の変化はありますか？
良くなる・変わらない・便秘になる・下痢になる
⑪ 月経終了後に体調の変化はありますか？
体調が良くなる・体調が悪くなる
⑫ おりものははありますか？
ある（透明・白・黄色・茶色・サラサラ・ネバネバ）・ ない
⑬ おりものの臭いが気になりますか？ なる ・ ならない
⑭ 妊娠経験のある方にお尋ねします。
正常分娩 回 異常分娩 回
自然流産 回 化学流産 回
⑮ 不妊治療の経験はありますか？ ある ・ ない
⑯ 出産経験のある方にお尋ねします。
●つわりは？：きつかった・きつく無かった
●母乳は？
： 良く出た・出が悪かった・母乳では育てなかった
●肥立ちは？：良かった・悪かった
●体調は？
： 妊娠前より良くなった・妊娠前より悪くなった・髪質や歯が弱くなった
⑰ 産婦人科系の病気にかかった事がありましたら教えて下さい。
歳のとき 病名 （ 治癒 ・ 治療継続中 ）
歳のとき 病名 （ 治癒 ・ 治療継続中 ）
歳のとき 病名 （ 治癒 ・ 治療継続中 ）